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肺栓塞新药有效兼安全‧胜常规双药治疗

2020-07-31 点赞:959 浏览量:497
肺栓塞新药有效兼安全‧胜常规双药治疗 (吉隆坡讯)当一个人长时间维持坐姿,肢体活动太少,容易造成下肢深静脉血栓(DVT)的生成,一旦栓子脱落顺着血流进入肺动脉,这可导致急性肺栓塞,患者因而爆发剧烈胸痛及呼吸困难等症状,严重者会送命。过去,医学界以肝素、维生素K拮抗剂及低分子肝素来治疗肺栓塞,但是却存在着许多用药限制。日前,大马卫生部核准新一代含有利伐沙班(Rivaroxaban)的口服抗凝血剂Xarelto单独用予肺栓塞治疗,全程不用搭配针剂,没有药物食物交互反应,安全性较高。这也是此药自2008年上市后的第四个适应症。这是利伐沙班继準应用予房颤性中风预防性治疗、DVT治疗及静脉血栓栓塞(VTE)预防性治疗及髋或膝部替代手术预防性治疗后,再下一程,触角延伸至肺栓塞(pulmonary embolism,PE),为更多血栓疾病患者捎来曙光。VTE为第3血管疾病VTE是全球死亡的主要原因,为第三大血管疾病,排名只在心肌梗塞及中风之后。虽然血栓很危检,并带来致命性的伤害,但是因为它很难获得确诊,数据一直处于低报的状况。血液专科高级顾问嘉美拉(Jameela)医生指出,每一年VTE在美国夺去了30万条人命,欧洲更甚,超过50万。值得注意的是,70%的VTE是在医院发生。她说,每3名VTE病患当中,就有1人死于突发的致命性肺栓塞,这也是住院病患的首要死亡原因,佔了10%的住院死亡率;即使病患已被确诊,但是此后首3个月的死亡率仍超过15%。“对孕产妇而言,肺栓塞是头号致命兇手,因为有10%命丧其中。其实,VTE是可以被预防的,例如在重大手术后处方病患阿斯匹林、低分子肝素(LMWH)、华法林(warfarin)、水蛭素(hirudin)或複方银杏叶液(CGS)等抗凝药物,这有助于预防术后血栓的形成,此为血栓预防治疗(thromboprophylaxis)。”她以英国剖妇生产为例,指英国于1995年开始施行血栓预防治疗后,死于肺栓塞的剖妇生产者自此逐年下降,从介入前的6.5%,下降至1999年的1.7%,降幅惊人。施血栓预防治疗死亡下降“VTE的风险因子可分为接触性及促发性,前者涵盖手术、创伤、急性疾病、急性心脏衰竭、急性呼吸衰竭及中央静脉导管置放术,后者则与病患本身有关,计有VTE病史、慢性心脏衰竭、年龄老化、静脉曲张、肥胖、行动不便或瘫痪、骨髓增生性疾病、怀孕或围产期、接受荷尔蒙治疗及肾功能不全。”她指出,静脉血栓的形成有很多说法,其中维考氏三合症(Virchow's Triad)假说最常被採用。19世纪,一位德国医生维考氏就提出了血栓症的形成,离不开血液、血管及血流这3大要素。“肥胖、行动不便或久坐不动、中风等会造成血液滞留,使局部已被活化的凝血因子无法被稀释及清除,此为血流因素。当外伤或手术导致血管壁受伤,使内皮无法抑制凝血及溶解血栓,此为血管因素。先天或后天因素如怀孕及癌症(发炎)可造成高度凝血倾向,升高血栓形成的风险。”传统双药治疗複杂血液专科医生嘉美拉指出,过去VTE的传统治疗方案为双药治疗组合,即日用注射剂LMWH,口服维生素K拮抗剂华法林,前者至少使用5天,后者至少为3个月,而且需要经常监测血液。她提及,对医生而言,这项传统治疗方案极之複杂,对病患而言则是一项负担,当中所面临的挑战包括较长的住院期、病患对饮食及复诊治疗的依从性。“华法林容易和含有维生素K的绿色蔬菜产生相互作用,以致药效被中和,因此病患得避开这些食物。此外,华法令和许多药物相互排斥,因此并非每位用药者都适合服用华法林。最麻烦的是,病患一经服用华法林,就得经常到国际标準化比值(INR)诊所複诊,以让医生监管病情,并根据INR调整剂量。”她补充,当INR小于2时,血栓无法被消除,治疗无效;当INR大于3时,则“清血”过度,容易发生出血性事件;只有在2至3时最安全且有效。新药靶向Xa因子阻凝血酶爆发嘉美拉医生解释,新一代口服抗凝血剂利伐沙班可选择性靶向X因子的活性形式-Xa因子(一种凝血因子),达到阻止凝血酶爆发的目的。它不像华法林般以降低维生素K的作用来产生抗凝血的效果(肝脏利用维生素K製造凝血因子),因此能更準确地对抗血栓。人体受伤出血时,生成于肝脏的一种血液凝固因子凝血酶原就会变为凝血酶,凝血酶的作用使血液凝固而止血。另一方面,凝血酶还会与具有抑制血液凝固作用的蛋白质抗凝血酶结合,避免血液过度凝固。如果凝血酶原出现异常,血液凝固就会过于旺盛,这可导致血栓症。抑制Xa因子同等可抗血栓Xa因子是凝血酶复合物的重要组成部份,这个复合物能将大量凝血酶原转化为凝血酶,是为“凝血酶爆发”,而一分子Xa因子可催化大约1000分子的凝血酶生成。因此,抑制Xa因子比抑制维生素K同等可抗血栓,但带来更少的相互作用,新药利伐沙班就是运用了这个原理。嘉美拉说,为了评估利伐沙班对急性肺栓塞治疗及VTE次级预防的有效率及安全性,药厂展开了一项取名为EINSTEIN-PE、涉及4833名受试者的第三期临床试验,其中安邦医院是唯一的大马受试单位。试验证实,单药使用利伐沙班可有效治疗PE及后续预防复发性VTE,有效率与安全性不输常规双药治疗方案。次级预防是指早期发现疾病及处理降低疾病造成的伤害,一般用于疾病发生后,以减少或避免复发为大前提。初级预防则是要预防疾病的产生,用于未曾发生相关疾病的病患。她披露,研究证实,即使用药剂量低至1.25毫克,利伐沙班一样起效快,平均只需两个小时,不像华法林,需要至少3天的时间。“研究也显示,利伐沙班所导致的重大出血事件,比双药治疗低一倍,数值分别为1.1%及2.2%。”/良医‧报导:唐秀丽‧2012.01.02
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